基本診療料の施設基準等に係る届出

精神病棟入院基本料　18対1
精神療養病棟入院料
認知症治療病棟入院料　1
療養病棟入院基本料　1
医療DX推進体制整備加算
診療録管理体制加算　３
看護配置加算　
看護補助加算　2　（50対1）　　注4）看護補助体制充実加算
療養病棟療養環境加算 2
精神科身体合併症管理加算
医療安全対策加算２
感染対策向上加算３　　　注3）連携強化加算
後発医薬品使用体制加算 3
データ提出加算
認知症ケア加算 2

特掲診療料の施設基準に係る届出

薬剤管理指導料
電子的診療情報評価料
歯科治療総合医療管理料（Ⅰ）及び（Ⅱ）
CT撮影及びＭRI撮影
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）
運動器リハビリテーション料（Ⅰ）
呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）
ニコチン依存症管理料
こころの連携指導料（Ⅱ）
通院・在宅精神療法　療養生活継続支援加算
精神科作業療法
精神科ショート・ケア　「大規模なもの」
精神科デイ・ケア 「大規模なもの」
精神科ナイト・ケア
精神科デイ・ナイト・ケア
医療保護入院料等診療料
外来・在宅ベースアップ評価料 1
歯科外来・在宅ベースアップ評価料 1
入院ベースアップ評価料 17
クラウン・ブリッジ維持管理料
歯科口腔リハビリテーション料2
CAD/CAM冠
初診料（歯科）の注１
歯科外来診療医療安全対策加算１
歯科外来診療感染対策加算１

食事療養費について

入院時食事療養（Ⅰ）/　入院時生活療養費（Ⅰ）の届出を行っており、管理栄養士に
よって管理された食事を適時（夕食については午後6時以降）適温で提供しています。

明細書の発行状況に関する事項

　当院では、医療の透明化や患者さまへの情報提供を積極的に推進していく観点から
領収証の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行して
おります。
　また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、希望される方
については、明細書を無料で発行することと致しました。発行を希望される方は、
会計窓口にてその旨お申し付けください。
　なお、明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものです
ので、その点を御理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合のその代理の方
への発行も含めて、自己負担のある方で明細書の発行を希望されない方は、会計窓口
にてその旨お申し出下さい。

保険外負担に関する事項

　当院では、以下の事項について希望される患者さまより実費負担をお願いしています。

◎文書料金
一般診断書（病院所定用紙） ¥3,300 （税込）
生命保険関係診断書（入院証明書） ¥5,500 （税込）
自立支援医療申請書（新規・継続） ¥3,300 （税込）
特定疾患申請用診断書（新規・継続） ¥5,500 （税込）
厚生年金・国民年金・福祉年金診断書（新規・継続） ¥8,800 （税込）
重度身体障がい者申請書・意見書 ¥5,500 （税込）
死亡診断書・死体検案書（1通目） ¥5,500 （税込）
死亡診断書・死体検案書（2通目） ¥2,750 （税込）
健康診断書（検査料金は別途） ¥3,300 （税込）
領収証明書 ¥1,100 （税込）
オムツ証明書 ¥1,100 （税込）
その他 簡易的な証明書 ¥1,100 （税込）
その他 簡易的な診断書 ¥3,300 （税込）
その他 複雑な証明書・診断書 ¥5,500 （税込）
※　上記以外の文書につきましては、受付にてお尋ねください。

◎日用品 等
診察券（再発行） ¥11（税込）
病衣使用料　（1日につき） ¥77（税込）
洗濯代　1回（10ℓﾋﾞﾆｰﾙ袋 1枚分の量） ¥495（税込）
冷蔵庫使用料 （1日につき） ¥55 （税込）
西館4階（3403号室）、西館5階（3503号室）
個室料（1日につき） ¥1,100 税込）
家族控室使用料（1日、又は1泊につき） ¥2,200 （税込）
エンゼルケア料（エンゼルセット、寝巻含む） ¥16,500（税込）

◎医師との面談料（患者様家族等）
30分以内 ¥5,500 （税込）
60分以内 ¥11,000 （税込）

◎一般カウンセリング料
30分以内 ¥1,650 （税込）
60分以内 ¥2,750 （税込）

◎管理料
お小遣い管理料　（1ヶ月）¥1,000 （税込）
個人通帳管理料　（1ヶ月）¥1,000 （税込）

◎オムツ等
アテント　テープ止めタイプ　ＬＬ ¥124（税込）
スーパーフィットテープ　S ¥108（税込）
スーパーフィットテープ　Ｍ ¥111（税込）
スーパーフィットテープ　Ｌ ¥128（税込）
Rケアうす型さらさらパンツ　S ¥91 （税込）
Rケアうす型さらさらパンツ　Ｍ～Ｌ ¥98 （税込）
Rケアうす型さらさらパンツ　Ｌ～ＬＬ ¥108（税込）
Ｓケア長時間安心パッドワイドタイプ ¥51 （税込）
Ｓケア夜1枚安心パッド多いタイプ ¥66 （税込）
Ｓケア夜1枚安心パッド特に多いタイプ ¥91 （税込）
アテント　フラットタイプ夜用 ¥96 （税込）
長時間さらさらパンツ　Ｍ～Ｌ ¥107（税込）
長時間さらさらパンツ　Ｌ～ＬＬ ¥119（税込）
一晩中安心さらさらパッド　ウルトラ ¥51 （税込）
両面吸収隙間にピッタリシート ¥26 （税込）
昼安心通気パッド　普通タイプ ¥34 （税込）
紙パンツ用尿とりパッド　ぴったり超安心 ¥29 （税込）
Ｓケア軟便安心パッド ¥140（税込）
リハビリパンツレギュラー　Ｓ ¥83 （税込）
リハビリパンツレギュラー　M ¥91 （税込）
リハビリパンツレギュラー　Ｌ ¥100（税込）
リハビリパンツレギュラー　ＬＬ ¥111（税込）
Gライフリー尿とりパッドスーパー 男女共用 ¥28（税込）
Gライフリー尿とりパッドスーパー 女性用 ¥21 （税込）
フラットレギュラー ¥70 （税込）
心とお肌のケアパッド　男女共用スーパー ¥61 （税込）

◎理美容サービスについて
当院では、入院患者様に向けた理美容サービスを外部業者へ委託し、院内の理容室
にて提供しております。毎月3回の営業を行っておりますので、ご希望の患者様は
病棟スタッフへお申し出ください。
カット（顔そり・シャンプーなし） ¥3,000 (税込)
カット（顔そり・シャンプー含む） ¥3,100 (税込)
カット（ベッドサイド） ¥3,400 (税込)
パーマ（カット・顔そり・シャンプー含む）¥6,500 (税込)
パーマ（ロング） ¥7,200 (税込)
カラー（カット・顔そり・シャンプー含む）¥6,000 (税込)
カラー（ロング） ¥6,500 (税込)
顔そりのみ ¥1,900 (税込)
パーマのみ ¥5,800 (税込)
カラーのみ ¥5,500 (税込)

業務委託先：訪問理美容研修センターえみっと
　　　　　　北海道小樽市錦町7-11
　　　　　　電話：0134-23-6686　FAX：0134-23-0484

◎医療情報取得加算
・オンライン資格確認を行う体制を有しています。
・当院を受診した患者さまに対し、受診歴、薬剤情報、特定健診情報その他必要な
　診療情報を取得・活用して診療を行っています。

◎医療DX推進体制整備加算
・診療報酬明細書のオンライン請求を行っています。
・オンライン資格確認等のシステムにより取得した医療情報を、診察室で閲覧又は
　活用して診療ができる体制を有しています。
・マイナ保険証の利用を促進し、医療DXを通じて質の高い医療の提供ができるよう
　取り組んでいます。

◎後発医薬品使用体制加算3
・後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用に積極的に取り組んでいます。
・医薬品の供給が不足した場合に、医薬品の処方等の変更等に関して適切な対応が
　できる体制を整えています。
・医薬品の供給状況によって投与する薬剤が変更となる場合がありますが、その際は
　患者様に十分にご説明いたします。